xx(單位名稱)：
本人為方便起見，特向單位申請自己參加社會保險，并要求單位將應由單位繳納的社會保險費按月直接交付給本人，由本人向政府相關管理部門辦理社會保險繳納手續(xù)。本人承諾獨自承擔由此給單位和個人帶來的各種不利后果，并保證以后不向單位提出關于社會保險的任何其他要求，也放棄向勞動保障部門申訴和向法院起訴的權利。
申請人： xxx
xx年xx月xx日
單位意見：
1、 參加社會保險是單位和職工的法定責任，職工自行參保不符合社保政策。
2、 在該職工承諾自行繳納的前提下，考慮人性化管理，尊重職工意見，并將相應款項按月在支付工資時一并交給職工，職工收到社保補貼后請及時參保。
3、 符合低標準、外來務工人員社會保險參保條件的，按照相應標準給予社保補貼。
4、 單位保留隨時為該職工恢復由單位辦理參保手續(xù)的權利，不另行通知。以上第3條視作該職工參保(包括低保、外來務工人員社會保險)申請書。
5、 請職工在每年年底主動將繳納社會保險的依據(jù)復印簽字后交單位核實，單位不另行通知。
6、 職工收到社保補貼后，不去繳納的，應由其本人承擔由此引起的全部后果包括社保補繳、醫(yī)療、失業(yè)、經(jīng)濟補償金等責任。
單位簽章：
年 月 日
以上單位回復意見我已全文閱讀，完全理解，愿意接受，沒有異議，并恪守承諾。
職工簽字：
年 月 日